REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE
EXAMPLAIRE DECLARATION A SOUSCRIRE
Dénomination de la Société :……………………………… ………………
Ou raison sociale :……………………………
Adresse du siège social :………………
Forme juridique de la société :.....................Privé
Montant du capital social :…………………………/………………..….….….….….….….….….….…….
Numéro et date d’inscription au registre de commerce, au registre de l’artisanat et des métiers, ou autre de : --------------- SOUS N° xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Wilaya où seront exécutées les prestations objet du marché : ....................
Nom, prénom, nationalité, date et lieu de naissance du ou des responsables statutaires de la société et des personnes ayant qualité pour engager la société à l’occasion du marché :
Nom, prénom Nationalité, , né le A --------------
Le déclarant atteste que la société est qualifiées et/ ou agréée par un organisme spécialisé à cet effet, lorsque cela est prévu par des textes règlementaires :……………………………………………………..
Dans l’affirmative : (indiquer l’organisme qui a délivrer le document, son numéro, sa date de délivrance et sa date d’expiration) : Ministère de l’abitat et de l’urbanisme SOUS LE N° 24/25/01/2012 DELIVRER LE 24/04/2012 ET EXPIRE EN DATE DU 24/04/2015
Le déclarant atteste que la société a réaliser pendant les trois dernières années un chiffre d’affaires annuel moyen de indiquer le montant du chiffre d’affaires en chiffres et en lettres) : …………………………………………………NEANT……………………………………………………..
Existe-t-il des privilèges et nantissements inscrits à l’encontre de la société au greffe du tribunal, section commerciale ? ………………………NON……………………………………………………… ….………….
Dans l’affirmative : (préciser la nature de ces privilèges et nantissement et identifier le tribunal) :………………………………NEANT………………………………………………………………..
Le déclarant atteste que la société n’est pas en état de faillite, de liquidation ou de cessation d’activité :………………………………………OUI………………………………………………………….
Le déclarant atteste que la société ne fait pas l’objet d’une procédure de déclaration de faillite, de liquidation ou de cessation d’activité : ……………………OUI…………………………………………..
La société est-elle en état de règlement judiciaire ou de concordat ? ……………NON……………………… …
Dans l’affirmative : ( identifier le tribunal et indiquer la date du jugement ou de l’ordonnance , dans quelles conditions la société est-elle autorisée à poursuivre son activité et le nom et l’adresse du syndic de règlement judiciaire) …………………………NEANT……………………………………………………….
La société a-t-elle été condamné en application des dispositions de l’ordonnance n° 03-03 du 19 juillet 2003, modifiée et complétée, relative à la concurrence ? ………………………NON……………………………...…….
Dans l’affirmative : (préciser la cause de la condamnation, la sanction et la date de la décision)…………………………………NEANT………………………………………………………………
Le déclarant atteste que la société est en règle avec ses obligations fiscale, parafiscales et l’obligation de dépôt légal de ses comptes sociaux :……………………OUI…………………………………………………
La société s’est-t-elle rendue coupable de fausses déclarations .......................NON..........................................
Dans l’affirmative : (préciser à quelle occasion, la sanction infligée et sa date) :…………………NEANT…………………..
La société a-t-elle fait l’objet d’un jugement ayant autorité de la chose jugée et contestant u délit affectant sa probité professionnelle?
.....................................................NON....................................................................................................
Dans l’affirmative : (préciser la cause de la condamnation, la sanction et la date du jugement) :………………NEANT……………………………………..
La société a-t-elle fait l’objet de décision de résiliation aux torts exclusifs, par des maîtres d’ouvrages?
..........NON............
Dans l’affirmative : (indiquer les maîtres d’ouvrages concernés, les motifs de leurs décisions , si il y a eu recours auprès de la commission nationale des marchés compétentes ,ou de la justice et les décisions ou jugements et leurs date)
:……………………………………………………………….NEANT/………………………………………..
La société est-elle inscrite sur la liste des opérateurs économiques interdits de soumissionner aux marchés publics, prévue à l’article 61 du décret présidentiel n° 10-236 de 28 choual 1431 correspondant au 07 octobre 2010, modifié et complété , portant réglementation des marchés publics?
..................................................................................NON................................................................................
Dans l’affirmative : (indiquer l’infraction et la date d’inscription à ce fichier)………………NEANT…………………………
La société a-t-elle été condamnée pour l’infraction grave à la législation du travail et de la sécurité sociale?
....NON..........
Dans l’affirmative : (préciser l’infraction ,la condamnation et la date décision)………………NEANT………………………..
La société lorsqu’il s’agit de soumissionnaires étrangers, a-t-elle manqué au respect de l’engagement d’investir prévu à l’article 24du décret présidentiel n° 10-236 de 28 choual 1431 correspondant au 07 octobre 2010, modifié et complété , portant réglementation des marchés publics?.
......................................................................................NEANT.................................................................Dans l’affirmative : (indiquer le maître d’ouvrage concerné, l’objet du marché, sa date de signature et de notification et la sanction infligée)
…………………………………NEANT…………………………………………………………...
Indiquer le nom, les (s) prénoms, la qualité , la date et le lieu de naissance et la nationalité du signataire de la déclaration : ------------- -------------- Nationalité, Algérienne , né le / / A --------------
J’affirme sous peine de résiliation de plein droit du marché ou de sa mise en régie aux torts exclusifs de la société, que la dite société ne tombe pas sous le coup des interdictions édictées par la législation et la réglementation en vigueur.
Je certifie, sous peine de l’application des sanctions prévues par l’article 216 de l’ordonnance n° 66/156 du 08 juin 1966 modifiée et complétée, portant code pénal, que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.
FAIT A ................., LE -- / --/ -----
Le soumissionnaire
(nom, qualité du signataire et cachet du soumissionnaire)
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